Главная » Выпуск 1 » Новые возможности в лечении пациентов с неклапанной ФП после ЧКВ со стентирование

Новые возможности в лечении пациентов
с неклапанной ФП* после ЧКВ**
со стентированием коронарных артерий

17 августа 2018 года Министерство здравоохранения Российской Федерации утвердило важные дополнения в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Ксарелто® 15/20 мг, согласно которым Ксарелто® может быть использован в составе двойной антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанного происхождения после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий.

Для профилактики тромботических событий у таких пациентов рекомендуется использовать препарат Ксарелто® в уменьшенной дозе 15 мг 1 раз в день (или 10 мг 1 раз в день для пациентов со средней степенью нарушения функции почек (КлКр 30–49 мл/мин)1,4) в комбинации с ингибитором рецептора P2Y12. Рекомендуется продолжать эту схему терапии в течение максимум 12 месяцев после ЧКВ со стентированием. Через 12 месяцев терапии следует прекратить прием ингибитора рецептора P2Y12 и продолжить монотерапию препаратом Ксарелто® с использованием стандартных дозировок для пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения1.

Ксарелто® 20 мг 1 р/д (15 мг 1 р/д при КлКр 15–49 мл/мин) Ксарелто® 15 мг 1 р/д (10 мг 1 р/д при КлКр 30–49 мл/мин) Ксарелто® 20 мг 1 р/д (15 мг 1 р/д при КлКр 15–49 мл/мин) + Клопидогрел 75 мг 1 р/д Подготовительная и периоперационная тереапия a 0 мес 12 мес Снижение дозы Ксарелто ® и добавление 1 антиагреганта Увеличение дозы Ксарелто ® и отмена 1 антиагреганта ЧКВ Пример схемы двойной антитромботической терапии у пациентов с ФП после ЧКВ со стентированием

a В состав подготовительной и периоперационной терапии обычно входит АСК, ингибитор P2Y12, препараты гепарина5. При выполнении плановой операции прием Ксарелто® рекомендуется прекратить за 24–48 ч до хирургического вмешательства5. В исследовании PIONEER AF-PCI после ЧКВ первая доза Ксарелто® назначалась в течение 72–96 ч после удаления интродьюсера2.

КлКр – клиренс креатинина; ФП – фибрилляция предсердий; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.

Дополнения в инструкцию были внесены на основании данных, полученных в рандомизированном, многоцентровом клиническом исследования III фазы PIONEER AF-PCI, в котором было изучено применение различных режимов антитромботической терапии у пациентов с неклапанной ФП после выполнения планового или экстренного ЧКВ со стентированием.

Исследование PIONEER AF-PCI продемонстрировало, что назначение пациентам двойной антитромботической терапии с Ксарелто® (15 мгa 1 р/д + ингибитор рецептора P2Y12b) способствовало снижению относительного риска кровотечений на 41% по сравнению с пациентами, получавшими тройную антитромботическую терапию (варфарин + ингибитор рецептора P2Y12b + низкая доза ацетилсалициловой кислотыc)2.

Тройная схема с варфарином b Двойная схема с Ксарелто ® a 26,7% 16,8% КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ d , % 0 5 10 15 20 25 30 Время (дни) 270 360 180 90 60 30 ОР=0.59; (95% ДИ 0.47–0.76) p<001 Снижение относительного риска 41%

a Ксарелто® 15 мг 1 р/д (10 мг 1 р/д у пациентов с КлКр 30–49 мл/мин) + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитовc. b Варфарин + ацетилсалициловая кислота 75–100 мг 1 р/д + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитовc. c Более 90% пациентов в исследовании PIONEER AF-PCI получали клопидогрел в дозе 75 мг 1 р/д.

d Клинически значимые кровотечения: большие и малые в соответствии с критериями TIMI и кровотечения требующие медицинского вмешательства.

ФП – фибрилляция предсердий; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КлКр – клиренс креатинина; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал.

Имеются ограничения, указанные в первоисточниках.

Преимущество в безопасности двойной антитромботической терапии с Ксарелто® по сравнению с тройной схемой с варфарином достигалось при схожих параметрах эффективности лечения, включая частоту инсультов, инфарктов миокарда и тромбозов стентов2,d.

ОР=1.08; (95% ДИ 0.69–1.68) p=0,75 6,0% 6,5% СС СМЕРТЬ, ИМ, ИНСУЛЬТ, ТРОМБОЗ СТЕНТОВ (%) 0 5 10 15 20 25 30 Время (дни) 270 360 180 90 60 30 Тройная схема с варфарином b Двойная схема с Ксарелто ® a

a Ксарелто® 15 мг 1 р/д (10 мг 1 р/д у пациентов с КлКр 30–49 мл/мин) + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитовc. b Варфарин + ацетилсалициловая кислота 75–100 мг 1 р/д + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитовc. c Более 90% пациентов PIONEER AF-PCI получали клопидогрел в дозе 75 мг 1 р/д.
ФП – фибрилляция предсердий; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КлКр – клиренс креатинина; СС смерть – смерть от сердечно-сосудистых причин; ИМ –инфаркт миокарда; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал; АВК – антагонисты витамина К; ДААТ – двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 75–100 мг 1 р/д + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитовb).
Имеются ограничения, указанные в первоисточниках.

Исследование не имело достаточной мощности для оценки превосходства или неменьшей эффективности групп терапии ривароксабаном по сравнению с группой АВК + ДААТ.

Следует также отметить что пациенты, получавшие двойную антитромботическую схему с Ксарелто®, имели значимо более низкий риск повторных госпитализаций по сравнению с пациентами в группе тройной терапии с варфарином: относительный риск повторной госпитализации по причине кровотечений снизился на 39%, а относительны риск госпитализации по причине сердечно-сосудистых событий уменьшился на 32%³.

Снижение относительного риска -32% Снижение относительного риска -39% ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ПРИЧИНЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ПРИЧИНЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ p<0,001 ОР=0.68; (95% ДИ 0.54–0.85) p=0,012 ОР=0.61; (95% ДИ 0.41–0.90)

a Ксарелто® 15 мг 1 р/д (10 мг 1 р/д у пациентов с КлКр 30–49 мл/мин) + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитовc. b Варфарин + ацетилсалициловая кислота 75–100 мг 1 р/д + ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитовc. c Более 90% пациентов PIONEER AF-PCI получали клопидогрел в дозе 75 мг 1 р/д.
ФП – фибрилляция предсердий; ЧКВ –чрескожное коронарное вмешательство; КлКр – клиренс креатинина; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал; СС – сердечно-сосудистые.

Нежелательные явления приведшие к госпитализации классифицировались ослепленной по отношению к группам лечения Консенсусной панелью экспертов как потенциально связанные с кровотечениями, СС нежелательным явлениями и другими причинами; Учитывалась первая повторная госпитализация после ЧКВ.
Имеются ограничения, указанные в первоисточниках.

*ФП – фибрилляция предсердий

**ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

a 10 мг 1 р/д у пациентов с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин

b Свыше 90% пациентов во всех группах сравнения исследования PIONEER AF-PCI получали клопидогрел

c 75–100 мг 1 р/д

d Исследование не имело достаточной мощности для оценки превосходства или не меньшей эффективности групп терапии ривароксабаном по сравнению с тройной антитромботической терапией (варфарин + ингибитор рецептора P2Y12 b + низкая доза ацетилсалициловой кислоты)

ЛИТЕРАТУРА:

1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксарелто® 15/20 мг ЛП-001457. Актуальная версия инструкции от 17.08.2018.

2. Gibson CM et al. N Engl J Med. 2016; 375: 2423-2434 DOI: 10.1056/NEJMoa1611594.

3. Gibson CM et al. Recurrent Hospitalization Among Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Intracoronary Stenting Treated With 2 Treatment Strategies of Rivaroxaban or a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy. Circulation. 2017 Jan 24;135(4):323-333. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783.

4. Инструкция по применению лекарственного препарата Ксарелто® 10 мг ЛСР-009820/09. Актуальная версия инструкции от 28.08.2018.

5. Steffel J et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16): 1330–1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.

КСАРЕЛТО®

Международное непатентованное название: ривароксабан.

Лекарственная форма: таблетки покрытые пленочной оболочкой. 1 таблетка покрытая пленочной оболочкой содержит 2,5/10/15/20 мг ривароксабана микронизированного.

Показания к применению:

  • профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда и тромбоза стента у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами - клопидогрелем или тиклопидином (для таблеток 2,5 мг);
  • профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях (для таблеток 10 мг);
  • профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) после как минимум 6 месяцев лечения ТГВ или ТЭЛА (для таблеток 10 мг);
  • профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения (для таблеток 15/20 мг);
  • лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА (для таблеток 15/20 мг).

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к ривароксабану или любому вспомогательному веществу таблеток; клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение); заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечения, беременность и период лактации (период грудного вскармливания); детский и подростковый возраст до 18 лет; тяжелая степень нарушения функции почек (КлКр < 15 мл/мин); сопутствующая терапия какими-либо другими антикоагулянтами, например, нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин, далтепарин и др.), производными гепарина (фондапаринукс и др.), пероральными антикоагулянтами (варфарин, апиксабан, дабигатран и др.), кроме случаев, когда пациент переводится с терапии или на терапию препаратом Ксарелто®, или же когда НФГ назначается в низких дозах для поддержания проходимости центрального венозного или артериального катетера; наследственная непереносимость лактозы или галактозы (например, врожденный дефицит лактазы или глюкозогалактозная мальабсорбция) (в связи с наличием в составе лактозы).
Дополнительно для таблеток 2,5 мг: лечение ОКС при помощи антиагрегантов у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку;
Дополнительно для таблеток 10 мг, 2,5 мг: цирроз печени и нарушения функции печени класса B и C по классификации Чайлд-Пью;
Дополнительно для таблеток 10/15/20 мг: повреждение или состояние, связанное с повышенным риском большого кровотечения (например, имеющаяся или недавно перенесенная желудочно-кишечная язва, наличие злокачественных новообразований с высоким риском кровотечения, недавние травмы головного или спинного мозга, операции на головном, спинном мозге или глазах, недавнее внутричерепное кровоизлияние, диагностированный или предполагаемый варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные мальформации, аневризмы сосудов или большие аномалии сосудов головного или спинного мозга).

С осторожностью:

  • При лечении пациентов с повышенным риском кровотечения (в том числе при врожденной или приобретенной склонности к кровотечениям, неконтролируемой тяжелой артериальной гипертонии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, недавно перенесенной язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, сосудистой ретинопатии, при бронхоэктазах или легочном кровотечении в анамнезе). При лечении пациентов со средней степенью нарушения функции почек (КлКр 30–49 мл/мин), получающих одновременно препараты, повышающие концентрацию ривароксабана в плазме крови.
  • При лечении пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек (КлКр15-29 мл/мин).
  • Ривароксабан не рекомендуется к применению у пациентов, получающих системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы (например, кетоконазолом) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавиром).
  • Пациенты с тяжелой степенью нарушения функции почек (КлКр 15-29 мл/мин), повышенным риском кровотечения и пациенты, получающие сопутствующее системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами протеазы ВИЧ, после начала лечения должны находиться под пристальным контролем для своевременного обнаружения осложнений в форме кровотечений. У пациентов, получающих одновременно лекарственные препараты, влияющие на гемостаз, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиагреганты, другие антитромботические средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН).

Дополнительно для таблеток 10/15/20 мг: Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью или повышенным риском кровотечения и пациенты, получающие сопутствующее системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами протеазы ВИЧ, после начала лечения должны находиться под пристальным контролем для своевременного обнаружения осложнений в форме кровотечения.
Дополнительно для таблеток 10 мг: У пациентов с риском обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки может быть оправдано назначение профилактического противоязвенного лечения.
Дополнительно для таблеток 10/2,5 мг: недавно перенесенном внутричерепном или внутримозговом кровоизлиянии, при патологии сосудов спинного или головного мозга, после недавно перенесенной операции на головном, спинном мозге или глазах.

Побочное действие

Учитывая механизм действия, применение препарата Ксарелто® может сопровождаться повышенным риском скрытого или явного кровотечения из любых органов и тканей, которое может приводить к постгеморрагической анемии. Риск развития кровотечений может увеличиваться у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией и/или при совместном применении с препаратами, влияющими на гемостаз.Признаки, симптомы и степень тяжести (включая возможный летальный исход) варьируют в зависимости от локализации, степени тяжести или продолжительности кровотечения и/или анемии. Геморрагические осложнения могут проявляться в виде слабости, бледности, головокружения, головной боли или необъяснимых отеков, одышки или шока, развитие которого нельзя объяснить другими причинами. В некоторых случаях вследствие анемии развивались симптомы ишемии миокарда, такие как боль в груди и стенокардия. Также часто отмечаются анемия (включая соответствующие лабораторные показатели), головокружение, головная боль, кровоизлияние в глаз (включая кровоизлияние в конъюнктиву), снижение артериального давления, гематома, носовое кровотечение, кровохарканье, кровоточивость десен, желудочно-кишечное кровотечение (включая ректальное кровотечение), боль в животе, диспепсия, тошнота, запорА, диарея, рвотаА, кожный зуд (включая нечастые случаи генерализованного зуда), кожная сыпь, экхимоз, кожные и подкожные кровоизлияния, боли в конечностяхА, кровотечение из урогенитального тракта (включая гематурию и меноррагиюВ), нарушение функции почек (включая повышение концентрации креатинина, повышение концентрации мочевины крови)А, лихорадкаА, периферический отек, снижение общей мышечной силы и тонуса (включая слабость и астению), повышение активности печеночных трансаминаз, кровотечение после медицинской манипуляции (включая послеоперационную анемию и кровотечение из раны), гематома.

А наблюдались после больших ортопедических операций.

В регистрировались при лечении ВТЭ как очень частые у женщин моложе 55 лет.

Регистрационный номер: для таблеток 2,5 мг: ЛП-002318.
Актуальная версия инструкции от 23.04.2018;
для таблеток 10 мг: ЛСР-009820/09.
Актуальная версия инструкции от 28.08.2018; для таблеток 15/20 мг: ЛП-001457. Актуальная версия инструкции от 17.08.2018.

Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение и производитель: Байер АГ, Германия.

Отпускается по рецепту врача.
Подробная информация содержится в инструкциях по применению.

L.RU.MKT.10.2018.1238